浅述甲状腺相关眼病
发布时间：2010-01-05 18:17
甲状腺相关眼病（TAO）是一种常见的以内分泌和眼眶病理表现为主的器官特异性自身免疫性疾病，亦是最常见的眼眶病。TAO是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，这其中由Graves病引起的眼病最为多见，其次还有桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌等。在TAO患者中，约70%有甲状腺功能亢进，也有部分患者甲状腺功能低下（5%），还有一些患者甲状腺功能在相当长一段时间属正常，经多年、多次检查未发现甲状腺功能异常（25%）[1]。
1、TAO的临床表现，分级及分期
1.1：临床表现常见有：畏光、流泪、充血、水肿、异物感、眼干涩、眼胀痛、角膜溃疡、复视、阵发性视物模糊、视力下降甚至失明等。主要眼征有：（1）眼睑的改变:眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀;（2）结膜充血水肿;（3）眼球突出:自发性眼球突出，双眼或单眼，严重的眼球突出继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥，角结膜炎、溃疡、穿孔、视力丧失;（4）眼外肌的病变:早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视;（5）视神经损害导致视力下降 [2]。
1.2：眼病的临床表现主要是因为眼部部分交感神经过度兴奋导致上睑退缩、眼局部炎性浸润使眼睑、结膜、眼眶组织充血肿胀，临床上根据有无眼局部炎性浸润反应把TAO分为非浸润性突眼和浸润性突眼两大类。1969年美国甲状腺学会（ATA）进一步将其分为0～6级：0级：无体征，无症状；1级：只有体征（上睑回退，凝视征）；2级：软组织受累；3级：眼球突出；4级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：视力丧失[1]。0～1级为非浸润性，2～6级为浸润性。局部炎性浸润反应越明显，眼病严重程度越重，接ATA分级等级愈高。
1.3：TAO病程历经两个阶段：早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化;晚期为非活动期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积 ［3］。因每个TAO患者在发病过程中的时间和程度不同，即病变处于活动期或非活动期，眼组织受累的严重程度和部位不一样，故每个患者所出现的症状和体征不完全相同，如一些病人有严重的眼球突出而没有眶周肿胀和眼外肌功能异常；另有一些病人有很轻微的眼球突出，但可能有明显的眶周软组织肿胀，畏光、流泪、眼胀痛等，甚至有一些病人开始就有复视而没有明显的眼球突出或眶周痛。
2、TAO的治疗
2.1：基础治疗：TAO患者的基础治疗很重要，包括控制甲亢状态，眼部卫生习惯和眼部用药。（1）甲亢5内均可发生突眼，手术治疗、放射碘治疗均可加重突眼[4]。所以治疗甲亢型TAO，尽可能选用抗甲状腺药物，适时服用左甲状腺素，防止甲减，以防突眼加重。（2）要说服教育病人建立健康的生活方式和良好的卫生习惯，如避免过度的精神紧张和精神压力，缓解焦虑情绪，降低交感兴奋。生活起居有一定的规律，避免用眼过度，不要长时间使用电脑或看电视。戴墨镜以防强光刺激、防风、防尘、眼罩的使用、晚上睡觉前不要大量喝水、夜间高枕卧位、低盐饮食、戒烟戒酒等。不要用手揉眼睛，以预防和减少异物对结膜的激惹，减少结膜之间的磨擦。若眼睑和结膜囊有分泌物，用生理盐水及时冲洗清除，保持眼部清洁卫生，预防感染。（3）TAO患者眼部用药主要有四类，即抗生素类、营养类、降低眼压类和糖皮质激素类药物。这四类药物可以在眼病患病期间交替使用，以减轻各种不同的滴眼液对眼球局部带来的刺激或副作用。但抗生素类一般不主张采取预防性用药，有感染者才用。
2.2：免疫抑制剂 主要是应用糖皮质激素，其它免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等因副反应及疗效问题而应用较少。对于TAO病程在一年以内，局部炎症浸润症状如畏光、流泪、充血、水肿、眼胀痛、异物感明显者，提示其炎性反应突出。一般用泼尼松10～20mg，每天3次，早期疗效较好，症状减轻后减量，一般于1～2个月后减至维持量，每日10～20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药，一般使用6个月左右。严重病例则用甲泼尼龙0.5～1.0g加入生理盐水中静滴，隔日一次，连用2—3次后，继以大剂量泼尼松口服四周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。一般认为糖皮质激素仅可改善眼部充血水肿症状，对眼外肌功能恢复、突眼的效果不明显[5]。糖皮质激素的应用要注意其副作用和不良反应。
2.3：眶内放射治疗 眶内放射治疗适用于按美国甲状腺协会分级3～6级的TAO患者，在大剂量糖皮质激素治疗无效，或因有禁忌不能使用糖皮质激素者。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4—6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2 Gy[1]。
2.4：其它治疗 生长素抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换术。1992年生长素抑制剂开始试用于TAO患者。奥曲肽0.3—0.6mg，每日一次，肌内注射，3个月为一个治疗阶段。但由于价格昂贵，药物的使用受到很大的限制。目前随着临床对血液制品安全性的重视，价格及疗效等问题的考虑，免疫球蛋白和血浆量换术等方法较少使用[1]。
2.5：手术治疗 （1）眶减压术广泛使用于有暴露性角膜炎、压迫性视神经病变以及眼球突出严重者，它通过对骨性眶壁的去除，扩大眶腔，改善眼球突出的症状，缓解视神经压迫，同时起到美容的效果，随着手术方法和技术不断改进，应用范围逐渐扩大。（2）眼外肌手术：为了恢复眼球运动，消除复视，对于非活动期的患者可采用眼外肌手术，手术时期应选择进入非活动期6个月时，此时炎症反应已结束，肌肉发生纤维化，药物治疗基本不起作用了。（3）眼睑手术：少数患者上下眼睑退缩可引起角膜溃疡和暴露性角膜炎，需急诊进行眼睑缝合术。而大多数患者只有当产生凝视征，需进行眼睑手术调整眼睑位置，改善眼部外观，这类手术需在非活动期进行[2]。
1、TAO的临床表现，分级及分期
1.1：临床表现常见有：畏光、流泪、充血、水肿、异物感、眼干涩、眼胀痛、角膜溃疡、复视、阵发性视物模糊、视力下降甚至失明等。主要眼征有：（1）眼睑的改变:眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀;（2）结膜充血水肿;（3）眼球突出:自发性眼球突出，双眼或单眼，严重的眼球突出继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥，角结膜炎、溃疡、穿孔、视力丧失;（4）眼外肌的病变:早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视;（5）视神经损害导致视力下降 [2]。
1.2：眼病的临床表现主要是因为眼部部分交感神经过度兴奋导致上睑退缩、眼局部炎性浸润使眼睑、结膜、眼眶组织充血肿胀，临床上根据有无眼局部炎性浸润反应把TAO分为非浸润性突眼和浸润性突眼两大类。1969年美国甲状腺学会（ATA）进一步将其分为0～6级：0级：无体征，无症状；1级：只有体征（上睑回退，凝视征）；2级：软组织受累；3级：眼球突出；4级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：视力丧失[1]。0～1级为非浸润性，2～6级为浸润性。局部炎性浸润反应越明显，眼病严重程度越重，接ATA分级等级愈高。
1.3：TAO病程历经两个阶段：早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化;晚期为非活动期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积 ［3］。因每个TAO患者在发病过程中的时间和程度不同，即病变处于活动期或非活动期，眼组织受累的严重程度和部位不一样，故每个患者所出现的症状和体征不完全相同，如一些病人有严重的眼球突出而没有眶周肿胀和眼外肌功能异常；另有一些病人有很轻微的眼球突出，但可能有明显的眶周软组织肿胀，畏光、流泪、眼胀痛等，甚至有一些病人开始就有复视而没有明显的眼球突出或眶周痛。
2、TAO的治疗
2.1：基础治疗：TAO患者的基础治疗很重要，包括控制甲亢状态，眼部卫生习惯和眼部用药。（1）甲亢5内均可发生突眼，手术治疗、放射碘治疗均可加重突眼[4]。所以治疗甲亢型TAO，尽可能选用抗甲状腺药物，适时服用左甲状腺素，防止甲减，以防突眼加重。（2）要说服教育病人建立健康的生活方式和良好的卫生习惯，如避免过度的精神紧张和精神压力，缓解焦虑情绪，降低交感兴奋。生活起居有一定的规律，避免用眼过度，不要长时间使用电脑或看电视。戴墨镜以防强光刺激、防风、防尘、眼罩的使用、晚上睡觉前不要大量喝水、夜间高枕卧位、低盐饮食、戒烟戒酒等。不要用手揉眼睛，以预防和减少异物对结膜的激惹，减少结膜之间的磨擦。若眼睑和结膜囊有分泌物，用生理盐水及时冲洗清除，保持眼部清洁卫生，预防感染。（3）TAO患者眼部用药主要有四类，即抗生素类、营养类、降低眼压类和糖皮质激素类药物。这四类药物可以在眼病患病期间交替使用，以减轻各种不同的滴眼液对眼球局部带来的刺激或副作用。但抗生素类一般不主张采取预防性用药，有感染者才用。
2.2：免疫抑制剂 主要是应用糖皮质激素，其它免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等因副反应及疗效问题而应用较少。对于TAO病程在一年以内，局部炎症浸润症状如畏光、流泪、充血、水肿、眼胀痛、异物感明显者，提示其炎性反应突出。一般用泼尼松10～20mg，每天3次，早期疗效较好，症状减轻后减量，一般于1～2个月后减至维持量，每日10～20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药，一般使用6个月左右。严重病例则用甲泼尼龙0.5～1.0g加入生理盐水中静滴，隔日一次，连用2—3次后，继以大剂量泼尼松口服四周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。一般认为糖皮质激素仅可改善眼部充血水肿症状，对眼外肌功能恢复、突眼的效果不明显[5]。糖皮质激素的应用要注意其副作用和不良反应。
2.3：眶内放射治疗 眶内放射治疗适用于按美国甲状腺协会分级3～6级的TAO患者，在大剂量糖皮质激素治疗无效，或因有禁忌不能使用糖皮质激素者。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4—6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2 Gy[1]。
2.4：其它治疗 生长素抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换术。1992年生长素抑制剂开始试用于TAO患者。奥曲肽0.3—0.6mg，每日一次，肌内注射，3个月为一个治疗阶段。但由于价格昂贵，药物的使用受到很大的限制。目前随着临床对血液制品安全性的重视，价格及疗效等问题的考虑，免疫球蛋白和血浆量换术等方法较少使用[1]。
2.5：手术治疗 （1）眶减压术广泛使用于有暴露性角膜炎、压迫性视神经病变以及眼球突出严重者，它通过对骨性眶壁的去除，扩大眶腔，改善眼球突出的症状，缓解视神经压迫，同时起到美容的效果，随着手术方法和技术不断改进，应用范围逐渐扩大。（2）眼外肌手术：为了恢复眼球运动，消除复视，对于非活动期的患者可采用眼外肌手术，手术时期应选择进入非活动期6个月时，此时炎症反应已结束，肌肉发生纤维化，药物治疗基本不起作用了。（3）眼睑手术：少数患者上下眼睑退缩可引起角膜溃疡和暴露性角膜炎，需急诊进行眼睑缝合术。而大多数患者只有当产生凝视征，需进行眼睑手术调整眼睑位置，改善眼部外观，这类手术需在非活动期进行[2]。