服务指南

    放射治疗作为乳腺癌综合治疗的重要手段之一，在早期乳腺癌乳房保留手术后的全乳放疗和高危复发患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的术后放疗可以降低2/3的长期复发率，并且可以提高约7%的乳腺癌特异生存率和5%的总生存率已获得大样本临床前瞻性研究和荟萃分析的证实。但是在术后放疗方面仍然存在着一定的争议，包括术后放疗和辅助化疗的时间配合，中等复发危险患者的术后放疗指征，新辅助化疗和改良根治术后胸壁和区域淋巴结放疗的指征掌握以及早期乳腺癌乳房保留治疗后选择性部分乳腺照射替代全乳照射的可行性等。
　　术后放疗和化疗的时序问题首先是基于患者的全身疾病和局部疾病的复发风险比较而进行决策。Recht等在1996年发表，2005年更新的III期临床研究比较保乳术后首先化疗和首先放疗两组病例的随访。5年随访提示早期化疗较早期放疗的患者减少了远处转移率，两组有生存率的统计学差别，但是10年的结果发现两组的生存差异失去了统计学意义。在切缘阳性的患者中放疗延迟至化疗结束降低了同侧乳房局部控制率，但是在切缘阴性的患者中，辅助放化疗的时序没有对局部控制和远处转移率乃至总生存率产生影响。鉴于目前对于乳腺癌首先是全身疾病的认识，以及2007年NCCN指南亦推荐术后放疗在辅助化疗完成后的事实，专家组初步达成共识在切缘阴性的乳房保留治疗和改良根治术后患者，完成辅助化疗后再开始术后放疗并不会影响局部控制，放疗开始时间应在辅助化疗完成后2周以后尽早开始。如果没有辅助化疗指征的患者因尽早开始术后放疗，一般建议在术后8周以内。对于切缘阳性的患者，由于局部复发的风险明显增高，建议将放疗提前至化疗开始以前或者采取化疗-放疗-化疗的“三明治”顺序。不推荐在辅助治疗阶段采用同步放化疗，尤其是化疗方案包括蒽环和紫杉类药物的时候。
　　在乳房切除术后放疗的指征方面目前争议最大的还是中等复发风险患者，即T1-2，腋窝淋巴结转移数目1～3枚的患者群。总体而言，在没有辅助放疗的情况下，这部分患者的10年胸壁和区域淋巴结的复发率为15%左右。这几年国内外都有一些重要的大样本的文献报道，提示符合上述条件的患者事实上是一组异质性很大的群体，Cheng等报道年龄40岁以下，肿瘤3cm以下，激素受体阴性和脉管受侵犯是高危因素，如果患者同时符合3项及以上的因素，则5年局部区域复发率超过30%；此外淋巴结转移的价值比例近年来越来越得到重视。Truong等报道45岁以下的患者淋巴结转移比例≤25%和>25%的10年局部区域复发率分别为23%和48%，45岁以上者则分别为11%和27%。国内报道T2淋巴结转移比例>30%的患者5年胸壁复发率为12.2%。Truong等还提示在同样的腋窝淋巴结转移比例和年龄条件下，内侧象限的患者复发率高于外侧和中央区。总之，现有的资料更倾向于对于传统概念“中危”复发风险的患者区分相对的高危和低危组，而该人群也是目前临床研究的主要对象。
　　新辅助化疗以后不同程度的降期会导致术后病理对局部复发率的预测价值下降，所以在这部分患者中如何确定术后放疗的指征是目前困惑较集中的领域。Buchholz等分析了150例II~IV期（97分期）乳腺癌经过新辅助化疗-改良根治术，没有术后放疗的患者，发现5年局部区域复发率达27%。和I期手术患者同样的术后病理相比，新辅助化疗者的复发率明显增高，如腋窝淋巴结转移率1～3枚的患者5年复发率在新辅助化疗后和I期手术患者中分别为17%和10%，证实新辅助化疗后的病理确实低估了复发风险。两组同为接受新辅助化疗的II~IV期患者有无术后放疗的5年复发率分别为9%和22%，提示术后放疗降低复发的幅度与常规术后放疗相似。而特别需要引起重视的是在III～IV期的患者经过新辅助化疗达PCR以后如果没有术后放疗则5年局部区域复发仍然可以达到33%.以上信息都提示和术后病理相比，肿瘤的初始分期能更准确地判断局部区域性复发率，局部晚期乳腺癌不论新辅助化疗降期程度如何，都需考虑将术后放疗作为综合治疗的一部分。
　　在早期浸润性乳腺癌接受保乳手术的低危患者中，选择性地以部分乳腺照射替代全乳照射是目前保乳治疗的前沿研究。在本届乳腺癌会议上也有国内单中心的报道。参加讨论的专家的共识是一方面，目前该治疗手段在临床研究阶段，必须严格掌握低危复发指征；其次，大部分医院采用的照射方法是三维适形外照射或调强放疗，该技术的优点是创伤小，但必须保证在治疗过程中的质量控制；最后，由于早期乳腺癌治疗后的自然病程长，复发率在10年内都呈逐渐缓慢上升趋势，尤其是瘤床复发出现的时间相对较早，非瘤床复发出现的时间较晚，所以短期的随访尚不能评价部分乳腺照射是否安全，必须持科学谨慎的态度长期随访。