作者：黄菊
1、医生，我的造影结果提示输卵管伞端膨大积水阻塞了？该怎么办？
答：需要做腹腔镜手术。
原因：输卵管阻塞了，就相当于精子，卵子及胚胎的运输途径被切断了（详细的基础妊娠生理见上一章节的内容），既完成不了受精的过程，也完成不了运输胚胎至宫腔的使命，如果把怀孕比喻成播种的话，也就是输卵管阻塞后既培育不出种子，运输种子的路也不通，所以会造成不孕。但是如果是积水堵塞，就不仅仅是路不通的问题。输卵管积水由于伞端闭锁了，积水就会往宫腔内方向倒流，即使一侧积水，另外一侧输卵管通畅，可以运送精子，卵子，完成受精，可以输送胚胎至宫腔，积水倒流至宫腔有可能将胚胎冲走，其次积水内有各种炎性因子及毒性物质，会毒害子宫内膜及胚胎，降低子宫内膜容受性，对胚胎的发育环境造成影响，同时影响胚胎质量，从而影响胚胎着床。也就是说如果有积水的话，种子可能会被积水冲走甚至毒害，土地也会被积水破坏。甚至目前有研究显示积水还对精子及卵子质量产生影响。特别是积水炎症浸润，导致卵巢功能下降，甚至影响卵子的质量等等。所以有文献总结输卵管积水对辅助生殖技术临床结局的主要影响可能在于：机械性冲刷、胚胎毒性、降低子宫内膜容受性、抑制卵巢功能、降低子宫内膜及内膜下血流、改变精子运动及抑制受精过程等。
2、输卵管积水是怎么造成的？怎么发现输卵管积水？
答：输卵管积水多数是因为反复宫腔操作（如人流，引产，上环，反复输卵管通水等）、不洁性生活史、盆腔结核等导致的急慢性盆腔炎导致输卵管管壁粘连，伞端粘连闭锁，输卵管粘膜细胞分泌液体不能及时的排出而形成的管腔积液。一般输卵管积水无明显症状，部分患者因为输卵管积水与宫腔相通，会有阴道排液的表现，大部分患者因不孕症行相关检查发现。目前常见的检查方法有子宫输卵管造影，阴道B超及腹腔镜检查。
3、医生，我做阴道B超的时候为什么有时候能看到积水，有时候看不到积水？
答：一般积水的来源主要有2种，一种是炎性浆液性渗出液的聚积；另一种是输卵管积脓时，腔内的脓细胞及坏死组织分解而被吞噬细胞清除后，最终成为水样液体。由于输卵管积水是由血清浆液性漏出液和输卵管上皮细胞分泌液组成，会随内分泌的改变呈现周期性变化，特别是与雌激素分泌水平密切相关，也可以说与雌激素的分泌呈正相关。在月经期及卵泡早期，由于雌激素水平低，常常看不到输卵管积水，而当卵泡发育成熟或使用大量雌激素后才出现输卵管积水。
4、那医生，输卵管积水一定要做腹腔镜吗？做试管婴儿可以吗？
答：输卵管积水也不是一定要做腹腔镜的，如果仅为轻度积水，甚至输卵管伞端并未完全闭塞，可以考虑做试管婴儿助孕。但是如果是大量积水并阻塞，特别是不仅输卵管造影提示输卵管积水，B超也提示附件区液暗时，即使行试管婴儿助孕，将胚胎放置在宫腔内，积水也会倒流至宫腔冲走胚胎，毒害子宫内膜及胚胎，造成试管成功率显著下降。已有多篇文献提示输卵管积水患者行试管婴儿后，成功率降低50%左右，自然流产率增加20%，甚至增加宫外孕发生率。如果超声显示输卵管液暗直径超过3cm，最好行腹腔镜结扎输卵管或者输卵管栓塞术栓塞在输卵管的间质部，阻挡积水往宫腔方向倒流。另外如果仅仅是B超提示输卵管积水，而造影提示输卵管间质部阻塞，也就是说积水与宫腔并不相通的情况下，也可以直接行试管婴儿助孕的。
5、输卵管积水做腹腔镜是怎么做的？一定要结扎输卵管吗？
答：输卵管积水做腹腔镜的术式需要根据患者的意愿和输卵管黏膜破坏程度以及充分知情同意的情况下综合判断。对于未婚，有男朋友的患者，出于对患者的保护可能会尽量做通输卵管（也就是输卵管造口手术），但同时会充分告知积水的复发情况，告知如果积水严重，输卵管黏膜破坏严重，自然妊娠率低。一般建议直接行结扎及输卵管造口后行试管婴儿。对于对结扎输卵管有一定顾虑的患者，可建议根据术中情况决定，如果观察输卵管黏膜良好，则做通输卵管，如输卵管黏膜破坏严重，则直接结扎输卵管后行试管婴儿助孕。
6、输卵管积水手术后如果积水复发了怎么办？
答：如果行腹腔镜下输卵管结扎及造口手术或者输卵管栓塞及清积水手术后，由于输卵管这条通往宫腔的道路已经截断，即使输卵管积水复发了，对试管婴儿的移植胚胎无明显影响。但是如果仅仅是单纯行输卵管造口手术，两年内的复发率高达70%左右。该类患者行腹腔镜手术后应积极监测排卵指导同房半年，如仍未妊娠，根据输卵管积水复发情况决定是否行输卵管结扎后试管婴儿还是直接行试管婴儿助孕。
7、既然担心输卵管积水复发，为什么不直接切除输卵管积水？
答：输卵管积水患侧输卵管切除术，能完全阻断输卵管积液流向宫腔，减少输卵管积液对胚胎的毒性作用以及对子宫内膜容受性的影响，明显提高IVF助孕治疗的临床妊娠率，降低流产率和宫外孕发生率。但手术后患侧卵巢的血供减少，会导致卵巢储备功能下降，降低卵巢对超促排卵药物的反应性。所以为了保护卵巢功能，除了严重输卵管结核及积脓的情况下，一般我们很少直接行输卵管切除术。
腹腔镜下输卵管积水 腹腔镜下输卵管造口查看伞端粘膜情况
子宫输卵管造影提示双侧输卵管积水 B超下子宫输卵管积水声像图
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