噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是由多种潜在病变引起淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，产生细胞因子风暴所导致的一种临床综合征。
根据发病原因的不同，噬HPS分为原发性HPS和获得性HPS两大类。原发性HPS常见于2岁以内儿童，多伴有常染色体或性染色体遗传。获得HPS多见于成人，常继发于感染、恶性肿瘤、风湿性疾病、器官移植术后等，其中风湿性疾病相关HPS在获得性HPS中占有重要地位，也有人将其称为巨噬细胞活化综合征（MAS）。风湿性疾病相关HPS在儿童最常并发于全身型幼年特发性关节炎（SJIA），成人中主要为系统性红斑狼疮（SLE）、成人斯蒂尔病，也可见于其他风湿性疾病如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化病等。现就国内外相关文献对风湿性疾病相关HPS进行综述。
1 发病机制
风湿性疾病相关HPS的确切发病机制尚未完伞阐明，主要发生在潜在疾病的早期或是活动期。可由风湿性疾病活动、继发感染或使用免疫抑制剂诱发。风湿性疾病相关HPS患者中巨噬细胞不受控制的过度活化与机体自然杀伤细胞杀伤功能缺陷有关。由于穿孔素和颗粒酶的低表达导致自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞功能缺陷，自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞不能彻底清除感染的细胞，即不能去除抗原刺激物的来源，持续的抗原刺激导致抗原趋化的T细胞增殖和活化，机体细胞免疫系统调节失控，活化的T细胞刺激巨噬细胞而分泌过量的细胞因子，使Th1/Th2细胞比例失衡，Th1过度活化，分泌大量的细胞因子，如干扰素-γ、白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（CM-CSF）等细胞因子，活化细胞毒性T细胞和巨噬细胞，细胞毒性T细胞大量增殖活化，巨噬细胞吞噬功能增强，导致疾病的发生。与其他类型HPS相比，风湿性疾病相关HPS中，促炎性细胞因子IL-1β水平升高，IL-6、TNF-α浓度也高于其他类型。对于风湿性疾病相关HPS，除了上述细胞因子风暴导致疾病发生外，可通过自身抗体介导和循环免疫复合物在骨髓造血细胞上沉积，造成其对吞噬细胞的易感性从而参与发病，狼疮活动即可诱发HPS。
2 实验室检查
实验室检查可见两系或两系以上血细胞减少，血小板减少多出现在疾病早期，病情缓解时可见血小板升高．而病情恶化时血小板减少，故血小板的变化可作为反映疾病活动性的指标之一。铁蛋门水平异常增高（多＞10000μg/L），王旖旎等在病程中动态监测铁蛋白变化发现其水平高低与患者的即刻病情变化密切相关，随着病情的好转或加重，铁蛋白水平随之降低或升高，因此在治疗过程中动态监测铁蛋白水平有助于了解患者病情，指导进一步治疗。患者多出现肝功能受损，以天冬氨酸转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH）升高最为常见，有实验表明死亡组和存活组患者AST水平差异有统计学意义，但丙氨酸转氨酶（ALT）的差异并不大，提示死亡患者组患者心肌和肝脏损害严重，累及线粒体，从而导致AST释放增多。其他常见实验室指标有自然杀伤细胞活性和纤维蛋白原水平降低及可溶性IL-2受体（sCD25）水平、甘油三酯水平升高。
Okamoto等研究发现，高甘油三酯血症有助于成人斯蒂尔病并发HPS的诊断，其水平可随治疗有效而下降。患者病情活动期，红细胞沉降率（ESR）不仅不升高甚至下降为疾病的另一个实验窒特征，反映了纤维蛋白原降解导致的低纤维蛋白原血症和肝功能障碍程度，因此ESR下降可用于鉴别与风湿免疫相关HPS表现类似的其他炎症性疾病。
Kalyoncu等研究发现，成人斯蒂尔病相关HPS患者血清维生素B12相对于对照组成人斯蒂尔病无并发HPS患者水平明显升高，在诊断该疾病中敏感性为100%，特异性为75%，因此维生素B12有可能成为成人斯蒂尔病继发HPS的重要诊断指标。王昭等发现在疾病早期噬血现象仅发生在部分患者，骨髓中没有噬血现象同样可以确立HPS的诊断，在排除的16例疑似患者中有3例在骨髓中见到了噬血现象，由此说明噬血现象并非该疾病所特有。
3 临床表现
风湿性疾病相关HPS患者多表现为原有疾病病情急性改变，出现与经典HPS大致相同的临床表现，如持续性不规则发热，两系或全血细胞减少、脾肿大、肝脏肿大及肝功能异常、呼吸系统症状、浅表淋巴结肿大（最常见于颈部及腹股沟淋巴结肿大）、黄疽、凝血障碍、浆膜腔积液、中枢神经系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状等。其中凝血机制障碍、中枢神经系统症状、心脏受累在风湿性疾病相关HPS表现尤为显著，有助于该疾病的诊断。凝血机制障碍多表现为皮疹、皮肤瘀斑或出血点和消化道出血等类似于弥漫性血管内凝血（DIC）的表现。HPS患者巨噬细胞在肝实质浸润引起的肝功能严重损害导致凝血因子缺乏，是引起凝血障碍的主要原因，也有研究认为凝血障碍可能与TNF-α活性有关。中枢神经系统症状多表现为恶心、呕吐、精神状态改变、抽搐、癫痫、共济失调、意识模糊，严重者可进展为严重脑病和昏迷，Fukaya等认为出现神经系统症状可能与白细胞和小神经胶质细胞分泌的细胞因子如干扰素-γ、sCD25及其他神经毒性因子有关。实验室检查多发现脑脊液改变，主要表现为细胞数目和（或）蛋白含量轻度或中度升高，约40%无神经系统症状的患者脑脊液也出现类似改变。CT和磁共振成像（MRI）提示可能有大脑白质萎缩和钙化等。心脏损害如心包炎、心脏填塞等在风湿性疾病相关HPS患者中常见。少数患者可出现肾功能明显恶化，一旦出现预后极差。
摘自丁香园风湿
