在过去的几十年，冠心病（CAD）危险因素的评估、预防及治疗更多集中于男性，男性CAD死亡率有了显著下降，然而女性CAD死亡率下降却缓慢得多。据世界心脏病协会报道，心血管疾病是导致女性死亡的最重要原因，约占所有死因的三分之一，而其中50%的心血管相关死因由CAD引起。近几年，CAD诊治的性别差异逐渐得到重视。男性和女性之间CAD的临床表现和病理生理机制是否存在明确的差异？女性缺血性心脏病是否应该区别对待？未来的临床指南是否会进一步改变相关策略？
男女别途，CAD诊治必需慎之又慎
研究资料显示，每年死于CAD的人数女性高于男性。尤其是年轻女性CAD死亡率呈增高趋势，女性在到达医院之前的猝死率亦高于男性。近年来，随着CAD诊治的进展，男性CAD患者发病率和病死率下降，而女性患者的发病率和病死率却呈逐年上升趋势。我国两性CAD死亡率均呈上升趋势，但女性死亡率增加幅度大于男性，甚至高至男性患者的2倍。
发病机制的性别差异
Reynolds危险评分系统根据一个大的队列（n=24，588）研究发展而来，对女性进行了长达10年的追踪。除了传统的危险因素如年龄、收缩压、吸烟和早发的心肌梗塞家族史、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和糖尿病患者的糖化血红蛋白水平以外，还将炎性标志物高敏C-反应蛋白（hsCRP）水平作为评分指标，更有助于评估女性人群心血管的风险。整体而言，女性hsCRP水平高于男性，性别差异在青春期以后便显现出来，这种差异伴随炎症介导的自身免疫系统疾病的增高2-50倍。未来发生IHD的风险与hsCRP水平成比例增长，并与其他危险因素发生协同效应。此外，许多女性特有的危险因素如多囊卵巢综合征、绝经、妊娠期先兆子痫、口服避孕药等，都与IHD发生风险相关。50岁以后，女性整体胆固醇水平高于男性，绝经后女性HDL-C降低。美国1/3女性肥胖，7%体重指数大于40kg/m2并伴有死亡率增高。高甘油三酯血症对女性是更加独立危险因素。糖尿病的女性较男性有更高的IHD死亡率，与没有糖尿病的女性比较IHD的危险增加3.3倍。绝经后女性常常多个危险因素并存，包括肥胖、高血压和血脂异常，这些现象与雌激素介导的代谢紊乱有关。
解剖学意义上阻塞性冠状动脉疾病的发生率女性相对较低，尽管心肌缺血发生率高、左心功能相对代偿，死亡率与年龄配对的男性相当甚至更高。冠脉造影显示女性冠状动脉多较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多。女性冠脉病斑块中脂质成分和巨噬细胞的含量丰富，纤维含量少，更易破裂并诱发血栓形成而发生急性冠脉事件。一项最新研究提示女性患者冠脉斑块中钙化斑块及混合成分斑块明显少于男性。根据WISE（Women’s Ischemic Syndrome Evaluation， WISE）研究的结果显示，冠状动脉的血管反应性异常，微血管功能异常和斑块浸蚀及末梢微血管栓塞是女性IHD的病理生理特点。因此有些学者认为“缺血性心脏病（IHD）”，可能比 “冠心病”更加适用于女性患者。对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用“微血管性心绞痛”这一术语。
临床表现的性别差异
女性IHD症状多不典型且心绞痛的发生率高于男性。心绞痛症状多较轻且持续时间长，可能表现为乏力、牙痛、肩胛骨不适、胸部烧灼感、气促等，而典型的劳力后心前区压榨性疼痛并不多见。对于急性冠状动脉综合征，男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为气促、疲乏、肩背痛和大汗等，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。心血管病以心脏性猝死为首发症状的患者，女性发生的比率高于男性。女性CAD合并症多：女性IHD患者常有较多合并症，如糖尿病、高血压、代谢综合症、肥胖等。更多合并抑郁或焦虑等心理疾病。
根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南，正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40%。伴有典型或不典型胸痛的女性患者中阻塞性冠状动脉病变显著低于男性，约50%的患者冠脉造影未发现有明显的阻塞性血管病变。女性患者较少发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI），而心肌梗死后死亡率却高于男性。在有STEMI的女性患者中，有10%～25%的患者冠脉造影未见明显的阻塞性血管病变，而男性仅为6%～10%。WISE研究显示，有胸痛症状但冠脉造影未证实有明显的阻塞性血管病变的女性患者死亡率增加。女性心肌梗死患者比男性更易发生再梗死，且右心肌梗死死的几率也相对高。心血管病以心脏性猝死为首发症状的患者，女性发生的比率高于男性。
女性CAD易漏诊、预后差，无症状和有症状的急性心肌梗死漏诊的患者中女性占较大的比例，约占35%～45%。与男性相比，运动心电图诊断女性IHD的敏感性和特异性低。对有症状的女性患者采用非侵入性心脏影像学检查是有价值的。由于有效辐射的剂量女性略高于男性，女性行CT血管造影（CTA）应尽量减少射线照射。鉴于年轻女性一生中发生癌症风险较高，CTA检查要慎重。
摘自丁香园心血管
