冠心病治疗策略的性别差异

     女性急性冠脉综合征的治疗，有循证医学证据支持根据危险分层对高危和低危患者分别进行冠脉介入性治疗或保守治疗。近期的荟萃分析结果显示：冠脉介入性治疗均降低男性和女性的心血管复合终点的风险19%～27%。对心肌损伤生物标志物阳性的女性患者行冠脉介入性治疗可使复合终点事件降低33%，显著高于生物标志物为阴性的患者，然而在男性患者中并无此差异。溶栓治疗后，接受依若肝素的女性患者30天死亡或非致死性心肌梗死的发生率显著低于接受该药的男性患者，提示存在药物的性别差异。女性患者在抗栓治疗时更易出现出血并发症。

      AHA发表的“女性心脏病预防指南”对女性CAD患者做了相应的治疗推荐，证据来自一般人群的临床试验、女性亚组分析以及针对女性的临床试验。改善生活方式、控制危险因素是女性CAD患者治疗的基础，抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他汀类药物均在女性CAD患者的防治中占有重要地位。女性心血管疾病具有不同于男性的临床特点和病生理机制，女性体重指数低、内脏器官较小以及药物代谢相关酶类不同等特点，药物的代谢动力学方面也存在性别差异，提示了女性CAD的药物治疗具有特殊性。

      心血管疾病一级预防研究显示长期服用小剂量阿司匹林能降低健康女性发生脑卒中的危险，并能使65岁以上女性心肌梗死的发生率下降34％，但不能减少65岁以下女性发生心肌梗死或心血管病死亡。对于存在危险因素的女性，如年龄≥65岁，若血压控制满意和预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险，可给与小剂量阿司匹林。

     急性冠脉综合征试验的汇总分析显示GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低男性患者死亡或心肌梗死的发生率，而女性不事件增加，仅对存在冠状动脉血栓尤其肌钙蛋白升高的女性患者有益。

     女性交感神经的活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对β受体阻滞剂更敏感。Olsson等对美托洛尔在心肌梗死后二级预防的临床试验的汇总分析显示美托洛尔降低心血管病死亡女性优于男性。??研究显示，女性应用ACEI的获益可能小于男性。在临床实践中，他汀类药物用于女性，尤其是体型偏瘦的老年女性，更易出现副作用，肝酶升高和肌溶解较男性常见。多项随机前瞻性试验证明，激素替代治疗增加心血管病风险。HERS-I，HERS II试验中雌激素治疗增加血栓栓塞等的发生率，对心血管疾病或死亡均无获益。WHI（妇女健康行动）研究是绝经期后女性CAD一级预防的大规模随机双盲对照研究，因治疗组乳腺癌发病率增加且无心血管获益而提前终止；结果显示雌激素对50-59岁女性有保护效应，不能降低60以上女性CAD的风险。提示绝经早期应用雌激素可能有益，而较晚应用可能有害。2007年美国AHA等制定的妇女心血管病预防指南不建议应用激素替代治疗对绝经期妇女进行心血管疾病的一级或二级预防。部分妇产科专家认为，年轻或中年女性，如果更年期症状严重，采用短期替代治疗可能不增加CAD的发病率和死亡率，目前应用于绝经6年内，60岁以前的女性。

      女性患者接受溶栓及介入治疗的比例低于男性，女性仅约1/3。资料显示：在心肌梗死后六年，18%的男性和35%的女性再发心肌梗死，22%的男性和46%的女性进展为心力衰竭。一般将女性的事件发生率高归因于女性在急性心血管事件发生后血运重建率低。女性发病时年龄较大、心肌梗死后就诊时间延迟、缺乏典型ST段抬高及同时存在多危险因素致禁忌症增多导致女性心肌再灌注率低。部分研究提示，介入治疗联合应用抗血小板药物治疗时，女性患者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂及低分子肝素抗凝药更容易发生出血合并症。急性心肌梗死的女性患者介入术后更容易发生心力衰竭 ，比男性死亡率高。研究还发现，急性心肌梗死血运重建后年轻女性的死亡率高于同龄男性，在年龄小于55岁的患者中，女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症。

                                                                  摘自丁香园心血管