广东省妇幼保健院 林惠芳

指导：广东省妇幼保健院 放射科 叶志球主任医师

       王女士3年前生第一个孩子的时候是剖宫产的，最近她又怀上了第二胎，停经80多天时，因阴道少许出血，到附近的医院打了黄体酮后，出血停止，但是过了不到一个星期，她又再次出现了阴道不规则流血，于是便开始警惕起来，在家人的陪同下来到了省妇幼。医生经过检查后告诉王女士及其家人，这不规则流血不是先兆流产，而是子宫疤痕妊娠导致的。并建议王女士尽早终止妊娠，否则，随着妊娠的进展，绒毛侵入子宫肌层，就有可能出现子宫破裂、大出血，甚至危及生命。但又因为子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫的话，也有可能会使血管不能闭合而导致大出血。为了保全子宫，减少出血量，王女士在医生的安排下行了子宫动脉介入治疗，术中出血少，病理结果示绒毛植入，绒毛退化。术后一周复查血β-HCG恢复正常，术后1个多月，王女士已经基本恢复了正常。

       剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指绒毛种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是异位妊娠的一种特殊的类型，是剖宫产的远期并发症之一。

       引起剖宫产子宫切口妊娠的原因，比较多的是认为剖宫产术后破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，形成与宫腔相同的细小裂隙与窦。当再次妊娠时，受精卵通过窦道侵入疤痕处肌层内种植，随着妊娠的进展，绒毛侵入子宫肌层，就有可能引起胎盘粘连，穿透子宫壁而引起子宫破裂、大出血，甚至危及生命。因此，对于有剖宫产史的妇女再次妊娠时，应警惕子宫疤痕妊娠的可能，一旦停经后出现阴道不规则流血时，宜早期行超声或MRI检查，当确诊为子宫疤痕妊娠时，建议应尽早终止妊娠。但又由于子宫疤痕妊娠临床表现无特殊性，停经后的阴道不规则流血常被误以为是宫内早孕、先兆流产、稽留流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠等而给予了不及时、不恰当的处理。

       对于子宫疤痕妊娠的处理，主要目的在于及时终止妊娠、防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生。但需要提醒注意的是，由于子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫的话，就有可能会因血管不能闭合而导致清宫过程中出现致命性大出血，因此一般不提倡贸然行清宫术。当确诊为子宫疤痕妊娠后，要根据部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶等，以及患者对生育的不同要求来制定适宜的处理方案。

       在治疗上，药物的保守治疗虽然可以避免不必要的手术，保留患者的生育功能，但是耗时较长，局部包块吸收较慢。而开腹局部病灶切除术虽然可以在切除疤痕处妊娠物的同时，也清除与宫腔相连的腔隙或窦道，减少了再发的风险，但是存在手术创伤大、恢复慢等特点。

       为了为患者赢得治疗时间，减少术中出血量及满足患者的生育需求，目前也可考虑介入治疗。据叶志球主任介绍，它主要是在术前经过超声、MRI作出明确诊断后，通过采用双侧子宫动脉灌注氨甲喋呤，同时行双侧子宫动脉栓塞术，使药物迅速到达孕囊局部，一方面可以阻断孕囊血供，达到迅速杀死胚胎的目的，另一方面，药物及明胶海绵栓塞剂并不破坏输卵管壁组织和干扰管壁修复，可有效保持其通畅，最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血。最后在48小时后在B超的引导下行清宫术，将不可视的刮宫术变为可视的，这就可以大大地减少子宫穿孔及吸宫不全的可能。从目前省妇幼已经实施的100多名子宫疤痕妊娠的介入治疗手术来看，术后的效果均比较理想，它不仅可以成功地保留子宫，而且降低了病死率及各种并发症发生的可能，缩短了手术及住院时间，值得临床推广。